导读

近年来许多新技能的开发和使用为咯血的确诊和医治供给了新的方法，包含支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技能以及硬质气管镜的使用。因而，有必要拟定一个对临床医生有指导含义的咯血诊治一致。由此，北京医生协会呼吸内科专科医生分会咯血诊治专家一致编写组共同完成本一致。

界说与咯血量的判别

1.界说

咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。

2.咯血量的判别

对咯血量的估量有不同的界说，一般规则：

（1）24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为很多咯血

（2）100～500mL为中等量咯血

（3）小于100mL为小量咯血

临床上精确估量咯血量有时是很困难的，一方面咯血时血中或许会混有痰液或唾液，另一方面患者咯出来的血量并不一定等于其肺内真实的出血量。应留意疾病的严峻程度与咯血量有时并不完全一致，关于咯血量的估量除了出血量以外还应当考虑咯血的持续时刻，咯血的频度以及机体的状况，归纳考虑咯血的预后和风险性，假如咯血后发作窒息，来势凶猛，如不能及时发现和施行有用抢救，患者能够在几分钟内忽然逝世。咯血发作窒息危及生命一般与下列要素有关：

单次咯血量；

咯血时患者高度严峻、焦虑、惊骇，不敢咳嗽；

重复咯血，咽喉部受血液影响，加上患者心情高度严峻，简单引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，阻塞呼吸道；

长时刻缓慢咯血导致混合性感染，缓慢纤维空泛性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功用衰竭；

不合理的使用镇咳药物按捺了咳嗽反射；

晚年体弱咳嗽反射削弱；

重复咯血的患者，当其处于休克状况再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，简单构成窒息逝世；

咯血最严峻的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。

咯血与呕血的辨别

咯血和呕血的辨别大多数状况下并不困难。两者的差异见表1。

表1 咯血与呕血辨别

咯血的病因和部位

咯血的病因较多，触及全身多个体系，详见表2。

表2 咯血的病因

我国最常见的原因首要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。

咯血的发病机制

依据发病机制将咯血分述如下：

1.支气管疾病

首要有：病灶毛细血管通透性添加；病变危害支气管黏膜内血管；黏膜下动脉决裂；血管遭到机械性损坏。一般一种疾病咯血能够触及多种出血机制。

2.肺源性疾病

咯血的底子原因有：毛细血管通透性添加；小血管决裂；小动脉瘤决裂；动静脉瘤决裂；肺-体循环交通支构成并出血。

3.心肺血管疾病

咯血的底子原因为：肺淤血导致肺泡壁或支气管内膜毛细血管充血决裂；支气管黏膜基层支气管静脉曲张决裂；静脉或右心房内血栓掉落，栓塞肺动脉，肺动脉安排缺血坏死出血；血管变形。

4.血液体系疾病

咯血的底子原因是因为原发性或继发性血小板的质和量发作显着的改动，然后导致凝血功用障碍。常见的疾病为原发性血小板削减性紫癜、急性白血病、血友病等，一般除咯血外还常伴有全身其他部位出血。

还包含血管炎疾病、各种有创性查看和医治、抗凝血药物及毒物。

病史的问询

咯血原因繁复，具体问询病史是确诊的根本手法和入门途径。问询病史时应考虑：

1.首要清晰是否为咯血，在外鼻腔、牙龈和上消化道出血。

2.问询咯血量、次数和时刻

3.咯血的色彩及性状

4.起病急缓

5.随同症状，随同症状与应考虑的疾病

（1）伴有发热、咳嗽、脓痰等：

咯血伴有急性发热者常见于肺炎或急性传染病，如流行性出血热；

长时刻低热、盗汗、消瘦的咯血患者，应考虑肺结核；

咯血、发热一起伴有咳嗽、咳很多脓痰，多见于肺脓肿；

重复咳嗽、咳脓痰，不伴有发热，多见于支气管扩张。

（2）伴呛咳：应考虑气道异物、气道肿瘤、支气管肺癌。

（3）伴胸痛、呼吸困难：常见于肺血栓栓塞、肺癌和肺炎。

（4）伴关节痛、肌肉痛：常见于狼疮性肺炎。

（5）伴皮肤淤斑或口腔出血：应考虑血液体系疾病。

（6）伴血尿或尿量显着削减：应考虑ANCA相关性血管炎、Goodpasture归纳征及体系性红斑狼疮等。

6.年纪、性别、吸烟史

（1）儿童缓慢咳嗽、小量咯血伴有贫血，应留意特发性含铁血黄素冷静症；

（2）发作于年少者，可见于支气管扩张、先天性心脏病；

（3）青壮年咯血多留意肺结核、支气管扩张等；

（4）中年以上咯血伴有缓慢咳嗽和吸烟者应警觉支气管肺癌的或许性；

（5）年青女人重复咯血要考虑支气管结核和支气管腺瘤；

（6）生育期女人咯血应考虑子宫内膜异位症；

（7）女人患者有多体系危害的症状和咯血应考虑结缔安排病所构成的的咯血，如体系性红斑狼疮、结节性多动脉炎。

7.根底疾病及个人生活史

8.诱因：需求问询有无感染和外伤

体格查看与辅佐查看

1.体格查看

口咽和鼻咽部查看、胸部查看、浅表淋巴结查看、全身其他部位。

2.辅佐查看

（1）实验室查看

血常规、出凝血时刻检测；红细胞沉降率、抗结核抗体及结核菌素纯蛋白衍生物及T-SPOTA、B检测；肺部肿瘤标志物的检测；本身抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体等免疫目标检测；痰液查看；尿常规查看；

（2）胸部X线查看

到现在为止这仍旧是一项重要的查看手法，能够发现咯血的病因和部位，关于每一位咯血的患者均应进行胸部X线查看并拍照正侧位片，以了解肺内出血病变的部位、性质和或许的原因。

（3）胸部CT查看

胸部CT查看能够发现肺内细微的病灶和隐匿性病灶，特别是一般X线查看难以发现的病灶。

高分辨率CT在确诊支气管扩张、肺动静脉瘘和肺癌引起的咯血有独到之处。

增强CT可进一步显现肺血管结构的改动，有助于发现出血部位。

咯血原因不明的患者还可在CT引导下经皮肺活检，或进行TBLB查看，以清晰确诊。

（4）支气管镜查看

能够快速精确确诊出血的原因和部位，而且能够直视气道中出血的部位。在确保患者生命安全的前提下快速进行支气管镜查看具有确诊和医治的两层含义。

（5）超声心动图查看和右心导管查看

可发现心脏疾病和大血管反常，并点评心功用，以在外先天性心脏病、其他心脏病和肺动脉高压引起的咯血。

（6）支气管动脉造影

当胸部X线或CT查看阴性而咯血量较大，临床上疑有支气管动脉劳累时可考虑进行此项查看。

临床确诊思想及途径

确认咯血的病因和进程触及许多杂乱的要素，在这样的一个进程中一直要遵循“体系、有序、方便、精确”这八字政策。

1.首要确认是咯血而不是口腔鼻腔出血，也不是上消化出血（呕血）。

2.确认咯血量及生命体征。

3.之后需求进一步确认是肺源性出血仍是肺外或全身性疾病引起的咯血。

4.肺源性出血中特别要留意的是简单发作大咯血的能够导致逝世的状况

5.肺外的病因中要分外的留意风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起的大咯血；全身性疾病中要分外的留意钩端螺旋体病、流行性出血热引起的咯血，血液体系疾病中特别要留意白血病、血小板削减性紫癜、再生障碍性贫血引起的咯血。

6.留意问询有无使用抗凝药物及灭鼠药物，是否为药物和毒物引起的咯血。

7.辨别确诊中的关键和关键是必须赶快确认或在外以下几种状况：

（1）能够构成大咯血危及生命的疾病；

（2）具有传染性的疾病；

（3）预后不良的恶性肿瘤。

将咯血确诊的临床途径归纳见图1。

图1咯血确诊的临床途径示意图

医治

1.医治准则

应依据患者病况严峻程度和病因确认相应的医治办法，包含止血、病因医治、防备咯血引起的窒息及失血性休克等。

准则上咯血患者不必镇咳药物，鼓舞患者将血痰咳出。频频剧烈咳嗽后发作咯血者，考虑咳嗽或许为咯血原因时可给予可待因15～30mg，每天2～3次，或给予含有可待因的复方制剂，如止咳糖浆10mL，每日3次。或右美沙芬15～30mL，每日3次口服，禁用吗啡等中枢性镇咳药，避免按捺咳嗽反射，然后导致血块阻塞气道构成窒息。安慰患者消除严峻焦虑心情，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮（商品名安靖）2.5mg，每日2～3次，或5～10mg肌肉注射，心肺功用不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。

2.药物医治

（1）垂体后叶素：是医治咯血，尤其是大咯血的首选药物。一般以5～10U垂体后叶素参加到25%葡萄糖溶液20～40mL，缓慢静脉注射，继之以10～20U的垂体后叶素参加到5%的葡萄糖溶液250～500mL中，缓慢静脉滴注，直至咯血中止后1～2d后停用。

（2）酚妥拉明：可用10～20mg酚妥拉明参加5%的葡萄糖溶液250～500mL中静脉点滴，每天1次，连用5～7d。

（3）6-氨基己酸：可将4～6g6-氨基己酸参加到5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注，每天1～2次。

（4）氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：促凝血药物，经过按捺纤维蛋白溶解起到止血效果。可将100～200mg的止血芳酸参加到25%葡萄糖溶液20～40mL，缓慢静脉注射，每日1～2次；或将200mg的止血芳酸参加到5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注，每天1～2次。

（5）酚磺乙胺（商品名止血敏）：可用酚磺乙胺0.25～0.50g，肌肉注射，每日2次；或将0.25g的酚磺乙胺参加到25%葡萄糖溶液40mL中静脉注射，每日1～2次，或酚磺乙胺1～2g参加到5%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，每日1次。

氨甲苯酸和酚磺乙胺效果有限，现在尚无循证医学依据，有时或许会引起血栓构成。

（6）巴曲酶（商品名立止血）：该药是由蛇毒中别离提纯的凝血酶，能够静脉注射或肌肉注射，成人每日用量1kU～2kU。

（7）其他药物：包含肾上腺色腙（商品名安络血）、维生素K1、鱼精蛋白等。

鉴于临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管决裂所构成的，故咯血的药物挑选以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主，其他止血药物只能作为辅佐医治办法。止血药物的使用应留意个体化，特别是应留意患者咯血的发作机制以及合并症。

3.非药物医治

（1）支气管动脉栓塞医治

支气管动脉栓塞医治咯血首要适用于：任何原因所构成的的急性大咯血，病因一时无法去除，为缓解病况，创造条件进行手术时；不适合手术，或许患者回绝手术，内、外科医治无效者；咯血量不大，但重复发作者。

（2）经支气管镜医治：虽然大咯血时进行支气管镜操作或许有加剧咯血的风险，但在必要时仍不失为有用的确诊医治办法。支气管镜操作前应做好充沛的救治预备，应确保气道的疏通，最好树立牢靠的人工气道。尽或许减轻操作引起的咳嗽。

（3）手术医治：关于重复大咯血经活跃保存医治无效，24h内咯血量超越1500mL，或一次咯血量到达500mL，有引起窒息前兆而出血部位清晰且没有手术忌讳证者，可考虑急诊手术止血。

4.并发症的防治

咯血并发症首要有窒息、失血性休克、吸入性肺炎和肺不张等，应留意及时晓畅气道、扩容、抗感染等。

5.致命性咯血的辨认与急救

致命性咯血是指频频咯血或许引发窒息或已发作窒息。致命性大咯血的抢救流程见图2。

图2 致命性大咯血抢救流程

以上内容摘自：北京医生协会呼吸内科专科医生分会咯血诊治专家一致编写组，咯血诊治专家一致[J].我国呼吸与危重监护杂志，2020,19(1):1-11.

来历：医脉通呼吸频道、急诊医学资讯