氯吡格雷是现在临床上使用最广泛的抗血小板药物，部分患者因为个体差异、兼并用药对氯吡格雷代谢的影响，达不到预期的抗血小板作用，血管事情往往得不到很好的操控，作为临床医生咱们一定要把握相关药理学常识，尽可能个体化给药，精准医治。

一、药代动力学

氯吡格雷是噻吩并吡啶类前体药物，自身无活性，需经肝脏 CYP 代谢酶的活化后方能发挥药效。

图 1 氯吡格雷活化进程

活化进程：第 1 步氯吡格雷代谢为 2-氧-氯吡格雷，第 2 步代谢生成活性硫醇代谢物。

细胞色素 P450 酶系统中 CYP1A2、CYP2B6、CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4 等多种酶均参加氯吡格雷的活化，CYP2C19 作为参加两个过程的要害酶对氯吡格雷的活化至关重要。

二、药理学机制

图 2氯吡格雷药理学机制

氯吡格雷活性代谢物可选择性不可逆地与血小板外表二磷酸腺苷受体 P2Y12 结合，削减 ADP 结合位点，阻断 ADP 对腺苷环化酶的按捺作用，促进 cAMP 舒血管物质磷酸蛋白的磷酸化，按捺纤维蛋白原与血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa 受体结合及继发的 ADP 介导的 GPII b／Ⅲa 复合物的活化，按捺血小板的集合。

三、为什么相同吃药，作用却有距离？

1、基因的多态性

早在 2010 年，美国 FDA 就宣告氯吡格雷反抗的「黑框正告」，提示使用氯吡格雷后呈现心血管不良事情与 CYP2C19 功用缺失的等位基因有关。

CYP2C19 作为参加两个过程的要害酶，在氯吡格雷的肝脏代谢活化进程中占有侧重要位置，现在已知的 CYP2C19 变异类型已超越 25 种。

依据 CYP2C19 的不同基因型体现，可分为 4 种代谢表型：

慢代谢型者 CYP2C19 酶活性下降，体内氯吡格雷活化代谢率下降，不能充沛按捺血小板集合，抗血小板效能较弱，而超快代谢型患者（我国人群中频率极低）抗血小板效能强，出血危险添加。

CHANCE 研讨基因亚组的研讨多个方面数据显现，我国人群中 CYP2C19 慢代谢和中心代谢者为 58%，带着功用缺失基因使氯吡格雷的作用下降 20%。

2、药物相互作用不容忽视

（1）质子泵阻滞剂

现在国内外攻略均引荐 PPI 作为防治抗血小板药物所造成的消化道损害的首选药物，临床上氯吡格雷和质子泵阻滞剂联用很遍及，而 PPI 首要是经过肝药酶细胞色素 P450 代谢，参加 PPIs 代谢的首要为 CYP2C19 和 CYP3A4，以 CYP2C19 所占的份额大，与氯吡格雷有相同代谢途径，合用时会产生药酶竞赛性作用，影响氯吡格雷药效。

因而质子泵按捺剂预防性使用专家一致（2018）指出：若联用氯吡格雷抗血小板医治者，应选用对氯吡格雷影响较小的泮托拉唑（40 mg/d）或雷贝拉唑（20 mg/d），前 6 个月每日服用，6 个月后连续服用。

（2）他汀

CYP3A4 是他汀类药物代谢的首要途径，一起 CYP2D6 和 CYP2C9 也参加了他汀类药物的代谢，依据他汀类药物在体内代谢途径可分为：

理论上经 CYP3A4 代谢他汀（阿托伐他汀，辛伐他汀）与氯吡格雷 CYP3A4 代谢途径存在潜在竞赛联系，影响氯吡格雷的活化。

但现在他汀类药物与氯吡格雷相互作用的临床依据尚不一致，大部分临床研讨以为 CYP3A4 代谢与非 CYP3A4 代谢他汀类药物对氯吡格雷的抗血小板活性影响不大。

四、临床怎样检测氯吡格雷的医治作用？

现在 VerifyNow P2Y12 和 VASP 检测因具有标准化操作方法而被欧美一致广泛采用。

五、医治引荐

首要看看临床药物基因组学施行联盟（CPIC）关于 CYP2C19 基因检测和氯吡格雷医治攻略引荐：

再来看看 2014 抗血小板药物医治反响多样性临床检测和处理的我国专家主张：

不引荐惯例血小板功用检测及 CYP2C19 基因型检测。

关于惯例剂量氯吡格雷医治时发生了支架血栓或血栓事情如心肌梗死以及血栓危险高、高危病变 PCI 术后主张行血小板功用检测。

PCI 术后血栓高危、且计划调整 P2Y12 按捺剂医治计划的患者，引荐行血小板功用检测，主张一起行 CYP2C19 基因型检测，并依据检测成果调整抗血小板医治计划。

最终，2018 血小板功用检测在急性冠脉综合征患者抗血小板医治中的使用专家一致中也指出：对缺血高危险或医治战略调整者，应进行血小板功用检测。

流程如下图：

六、总结

氯吡格雷低反响性客观存在，与临床预后及缺血事情的复发密切相关，临床上应给与满足注重，基因检测联合血小板功用监测辅导个体化抗血小板医治战略是未来精准抗血小板医治的方向。

修改 | 十一

题图 | 站酷海洛

参考文献：（上下滑动检查）

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