原标题：手术实战| 佟小光脑血管搭桥十年回忆之二 后循环高流量搭桥
刀峰实战
佟小光教授（专访链接 ）
脑血管搭桥技能十年回忆（二）
本系列首发于2018年1月；手术实战|佟小光脑血管搭桥技能十年回忆（一）
摘要：这是没有很好的办法的办法，此刻已经是晚上九点多了，医护人员都很疲乏。假如挑选抛弃，也有必定道理。但动脉瘤手术不同于恶性肿瘤， 只需有耐性和意志，患者的预后彻底在医生手里。
正文
这是一例萍水相逢的手术；经过近两年的尽力，积累了一些脑血管搭桥的经历，但关于后循环高流量搭桥仍是未敢测验；关于基底动脉顶端的动脉瘤一向有一种敬畏的心里。
2010年12月初1例SAH患者急诊来到我院，患者其时只需26岁，是一位年青的差人，在夜里执勤时发病；入院患者HInt-Hess分级II级，经过查看发现基底动脉顶端有一个 巨大的动脉瘤，伴有血栓；并且双侧大脑后动脉和双侧小脑上动脉 均起主动脉瘤体部。
从医治视点： 介入手术需求穿插支架，其时的条件下要维护好双侧大脑后动脉、小脑上动脉、一起维护四支动脉的确很困难；
开颅夹闭塑形，这样杂乱的动脉瘤，也只是在文献上看过，怎么塑形如此巨大带有血栓的动脉瘤？致残及致死率怎么？咱们如实地奉告家族病况的杂乱，家族也很犹疑，没有好的医治计划，家族难以做出挑选。
入院当天夜里，患者再次出血，呼吸弱小，瞳孔散大，加重为Hint-Hess分级IV-V级，家族挑选主动出院；大约数天后，在当地县医院，患者呼吸回复，认识好转，经过与家族重复洽谈，咱们将患者接回医院， 急诊手术。
此刻，高等级基底动脉顶端巨大动脉瘤的手术，自己的确没有掌握，请示了几位主任，我们都说挑选 急诊开颅很风险，急诊介入也难说预后；此刻，Hakuba入路、Kawase入路、Bypass像电影相同浮现在眼前，但自己能够吗？此刻，很难幻想患者再次出血是否还有手术时机？家族和医生都不再犹疑；首选Hacuba入路， 做好bypass预备；
上图为神外前沿修改所加
下面简略的赘述一下基底动脉顶端动脉瘤的手术：在神经介入技能呈现之前，基底动脉顶端动脉瘤都是手术夹闭，最难处理的便是相关于后床突过高或过低的动脉瘤，其间过低的基底动脉顶端动脉瘤最难暴露，因为后床突磨除后的暴露十分有限；动脉瘤藏在斜坡后方，加上三叉神经和小脑幕的阻挠，手术夹闭有必定困难；
Yarsargil的做法是在翼点入路的基础上沿着颈内动脉持续别离，在颈内动脉连续到大脑中动脉方位邻近，向内侧后方别离，向后翻开liliquist膜，夹闭动脉瘤；有时能够加上后床突的磨除，能够夹闭方位适宜的动脉瘤；但关于颈内动脉很短、粗大后交通动脉、方位过高或过低，这种做法都有必定困难； 此入路最大的问题在于难以看到基底动脉顶端的后穿通动脉，只能看到动脉瘤的前方，难以避免的存在基底动脉顶端穿通动脉损害的几率；由翼点入路视角，以前后床突连线为主轴，磨掉前后床突添加暴露，乃至将颈内动脉远环切开，移位颈内动脉，添加基底动脉顶端暴露的做法，以Yarsargil、Koos、Dolenc等为代表；习气大将这种入路称为 经海绵窦入路（Trans-Cavernous Approach)-基底动脉瘤夹闭办法；这种手术办法多用在简略的基底动脉顶端动脉瘤；在此视角上，在细长深在的视界里，bypass几乎是不可能的。
另一种思路来自于从 侧方入路，以Charlies Drake为代表；此视角最大的长处在于能够清楚的看到基底动脉顶端的后方，最大极限的维护穿通动脉，正是为此，现代的基底动脉顶端的动脉瘤很少走经海绵窦入路，而是环绕小脑幕，由侧方夹闭动脉瘤；
从Charles Drake的文章和上千例后循环动脉瘤的经历，能够精确的看出：基底动脉顶端动脉瘤的手术，单纯依托颞部耳旁直切断及剪开小脑幕，关于杂乱的动脉瘤很难取得满足的暴露；Spetzler和Neil Martin的做法相当于颞前入路加上Drake处理小脑幕的办法；这两种手术办法的差异在于：操作的空间和视角不同，Drake的做法是平行于颞叶底面直达小脑幕，视角是平行的，能够剪开三叉神经之内的小脑幕缘，空间大约只需2-3厘米；在入路的入口处，因为Labbe静脉的约束，很难将颞叶举高超越20度角，约束了术者双手的操作；关于动脉瘤颈平行于小脑幕或上下1-2厘米的病例，此类切断没问题；关于粘连严密，过高或过低的病例，此类入路很难处理问题；
Spetzler和Martin等将 颧弓翻开，将颞叶顶端向后牵拉，能够由上而下看到小脑幕缘，术者的 操作空间扩展许多；早在八十年代后期，日本学者就将其称之为“ 一个半视界”，泛指外侧裂为首要视界，颞叶周围的半个视界；假如加上Drake处理小脑幕的办法及Kawase三角的磨除，能够暴露到很低；日本学者Hacuba将上述一切的办法归纳在一起， 构成了Habuba入路，尽管能够切除岩斜区肿瘤和其它各种手术，但最首要的精华仍是在基底动脉顶端的动脉瘤，特别关于亚裔人群，这是最卓有成效的手术办法：
切断：同翼点入路，在颞上线方位，将切断向后延，依据手术需求决议，但一般到乳突后缘上部；这种切断的关键在于能够有三个视界：外侧裂视界、颞前视界、颞下-小脑幕视界；假如仍是暴露不出来，能够将切断下移，磨除乳突，将乙状窦前的视界彻底敞开；确保取得满足的暴露；类似于Functional Transpetrosal Approach;
过程：一般仍是分隔外侧裂，探查一下动脉瘤；分隔外侧裂不光能够彻底开释血性脑脊液，点评一下基底动脉顶端动脉瘤与后床突的相对方位；并且，彻底分隔外侧裂后，颞叶陷落，有利于充分地使用颞叶周围的空间；大都术者会挑选采纳颞极视界剪开小脑幕，将小脑幕沿着岩上窦后方切开，平行于岩上窦，将切开的小脑幕缘牵摆开；Drake常用的办法是用动脉瘤夹夹一下小脑幕，构成安稳的手术通路；大都基底动脉顶端动脉瘤都能够由此通道夹闭 。
假如呈现问题有如下变通办法：
Dr Arthur Day办法：将小脑幕平行于岩上窦切开至三叉神经外侧，平行于三叉神经第三支外侧剪开小脑幕，将三叉神经半月结上翻，暴露岩骨尖；磨除岩骨尖，相当于磨去Kawase三角。磨除岩骨尖后，将三叉神经向外下方移位，能添加对基底动脉顶端动脉瘤低位的暴露。这是最常用和最简略的办法，特别是低位基底动脉顶端动脉瘤的夹闭。但其缺陷也是清楚明了：不可避免的岩浅大神经（GSPN）损害；视角约束，岩骨尖的磨除很限制；因为限制在硬膜内，关于岩骨尖磨除后的锥形空间，使费用不高。
最大极限的基底动脉顶端暴露：相当于Dolenc+Kawase,+走失后入路 （Functional Transpetrosal Approach)， 在Hacuba入路基础上，将后边的切断下移，暴露出乳突；假如单纯的剪开小脑幕缘和简略的岩骨尖磨除依然难以暴露，能够在中颅底硬膜外沿着脑膜中动脉脉找到棘孔，电凝脑膜中动脉，将中颅底硬膜抬起，游离；能够硬膜外磨除岩骨尖，但关于急诊动脉瘤，大都采纳Arthur Day的办法：沿着三叉神经第三支外侧缘切开颅底硬膜，将三叉神经下方的岩骨尖磨除，测验一下夹闭；假如依然困难；将乳突气房磨除，暴露出骨性半规管，将岩骨尖磨除视界与乙状窦前乳突磨除的视界联合，结扎岩上窦，平行于岩上窦剪开小脑幕，连续至乙状窦前Trautman三角；将小脑幕向后牵拉，构成三叉神经上下两个术野；这是最大程度的暴露，也是Habuba入路的精华。此入路很宽阔，既能够夹闭动脉瘤、探查穿通动脉；又能够做出各种后循环bypass；不管关于动脉瘤仍是岩斜区脑膜瘤，这种暴露都是十分彻底的；一起，没有损害半规管，视角依然是由前至后，由外至内。
这些颅底解剖学常识，我 在Rhoton教授实验室重复演习过屡次，但真的上来就抵挡如此难的基底动脉顶端动脉瘤，真的是心有余悸。
患者再次急诊入院后，大概是HInt-Hess 分级III-IV级；只好选用 Hacuba入路。
一起，做好bypass预备，暴露出一侧桡动脉，以备不时之需。开颅后，惯例入路探查，剪开小脑幕缘，很难暴露基底动脉瘤全貌；硬膜外沿着脑膜中动脉找到棘孔，电凝后切开，放松中颅底硬膜；（图3、图4）
图3↑
图4↑
沿着三叉神经第三支外侧切开中颅底硬膜（Arthur Day),翻起三叉神经半月结；（图5）
图5↑
磨除岩骨尖向前、内到达颈内动脉岩骨段（图6、7）；
图6↑
图7↑
剪开小脑幕，暴露三叉神经上下空间（图8）；
图8↑
此刻可见动脉瘤外部形状巨大，许多小凸起，很难看清后方的穿通动脉
图9↑
此刻，假如持续添加暴露，仍难以夹闭动脉动脉瘤，即便塑形顺畅，许多穿通动脉都会丢失，患者预后难以估计（图10）；
图10↑
没有很好的办法的情况下， 只好挑选高流量后循环bypass，孤立基底动脉顶端；期望血流会自己塑形（图11）；
图11↑
这是没有很好的办法的办法，此刻已经是晚上九点多了，医护人员都很疲乏。 假如挑选抛弃，也有必定道理。 但动脉瘤手术不同于恶性肿瘤，只需有耐性和意志，患者的预后彻底在医生手里。因为术前已将对侧的桡动脉预备好，在取桡动脉的间期，我们稍事歇息；将患者颈外动脉暴露出来；（图12）
图12↑
将桡动脉近端吻合在颈外动脉上，（图13）
图13↑
没有彻底铺开血流，因为胀大搏动的桡动脉会阻止视界（图14）；
图14↑
将桡动脉远端吻合在大脑后动脉P2上（图15）
图15↑
铺开血流，bypass十分晓畅（图16）
图16↑
术中荧光造影，显现血流晓畅（图17）；
图17↑
在三叉神经下方的视界上阻塞基底动脉顶端；关颅完毕后，给患者做了DSA，显现：ECA-RA-P2 Bypass晓畅，基底动脉顶端及动脉瘤显影（图18）
图18↑
基底动脉顶端被动脉瘤夹阻塞（图19）。
图19↑
此刻已经是夜里两点多了，其时真的是 疲乏又振奋，不知道患者的预后会怎么。 术后患者很平稳，两周后做了CTA：发现bypass晓畅，同术后DSA（图20）；因为患者术前很重（HInt-Hess 分级III-IV级），病况平稳后出院；
图20↑
术后两年随访，最令人严重的是等候CTA的成果，当看到患者两年半后bypass的CTA时，真的是 十分的振奋：巨大的基底动脉瘤消失了，bypass血流晓畅， 血流塑形出的基底动脉顶端真的是奇观（图21、图22、图23）。
图21↑
图22↑
图23↑
患者日子简略自理，一侧肢体肌力IV级，首要是术前基底节区有血肿；
经过这个病例增强了后循环bypass的决心，看到了 颅底入路在困难病例中的巨大潜力；更重要的是发现了：血流和时刻能够将动脉瘤消失缩小，在今后的病例中，这样的办法 常显奇效。
脑血管搭桥技能十年总结，未完待续-欢迎沟通、纠正！
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术者简介
佟小光 教授，博士生导师、博士后，主任医生，天津环湖医院副院长、神经外科五病区科主任。我国神经外科学医生学会专家委员，天津医科大学神经外科学硕士生导师，中华神经外科杂志通讯修改，我国现代神经疾病杂志编委。曾获天津市科学技能进步奖二等奖、“天津市劳动模范”称谓、“天津市卫生局体系优异共产党员”称谓、市级机关工委优异党员、第二届天津市卫生职业人民满足的“好医生”称谓。2003年11月佟小光赴美国弗罗里达大学学习显微神经外科解剖，2005年回国后，建立了天津市神经外科研究所显微神经外科解剖实验室。长时间从事脑血管病的外科医治及颅底显微外科的临床医治作业，包含颅内和颅外动脉重度狭隘的支架成形术，血管搭桥手术，动脉瘤、动静脉变形和动静脉瘘的介入栓塞和各种疑问颅内、颅底肿瘤显微神经外科手术等。自2010年以来，他共完结各类脑血管搭桥手术400余例，包括国内外已知的各种类型的脑血管搭桥手术。2012年，全国首届脑血管搭桥手术研讨会在环湖医院成功举行。2013年，国家卫计委将全国脑血管搭桥手术攻略交由天津市环湖医院担任起草，佟小光为项目担任人。
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